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非凡娱乐app神经外科术后颅内感染合理应用抗菌

  颅内传染是神经外科术后常见的并发症之一,固然术前防备利用抗菌药物、标准手术操纵等步伐可低落其发作率,但因为中枢神经体系侵袭性操纵及植入物的增加,神经外科术后颅内传染的发作率仍有1.4%~9.5%。神经外科术后继发颅内传染能够招致临床终局欠安、灭亡率较着降低,因而传染的晚期辨认及医治相当主要。但脑脊液培育阳性率低、血脑屏蔽影响药物的穿透力及耐药阳性菌传染率增长,均招致颅内传染的医治难度增大。

  颅内传染次要包罗脑膜炎、脑炎、脑脓肿等,一旦诊断明白,抗菌药物的实时、公道的使用是其医治的枢纽环节。本文分离国表里指南、专家共鸣及比年来相干研讨,综述神经外科术后颅内传染的病原菌变革趋向、经历性挑选抗菌药物、目的性医治、抗菌药物疗程等研讨停顿,以期为临床公道利用抗菌药物供给参考。

  《中国神经外科重症患者传染诊治专家共鸣(2017)》(以下简称《共鸣》)指出,手术工夫偏长(>4h)、高龄、近期免疫医治或化疗、利用大剂量糖皮质激素、血糖掌握欠安、澳门非凡娱乐网址开放性颅脑毁伤、术中出血量大、脑脊液漏(鼻漏、耳漏、伤口漏等)、脑室或腰大池引流管留置超72h,都可招致术后颅内传染发作率上升。

  部门研讨显现,脑室内或蛛网膜下腔出血、术中开放乳突气房、导管冲刷、屡次手术,也是术后颅内传染的伤害身分。别的,神经外科手术过程当中内镜、显微手艺的普遍使用,在减小手术范畴及创伤的状况下,如消毒及操纵不标准,也能够使术后颅内传染的风险增长。

  《2017年美国感抱病协会(infectiousdiseasessocietyofamerica,IDSA)临床理论指南:医疗相干性脑室炎和脑膜炎》(以下简称《IDSA指南》)指出,神经外科手术后颅内传染患者可呈现新发的头痛、发烧、癫爆发、认识改动,体检可见脑膜刺激征;脑室分流术后传染患者能够只要细微病症或无病症,由于受传染的脑室和脑膜常不相通,可不呈现脑膜刺激征。如分流管因传染而壅闭招致分流失利,可呈现头痛、恶心、吐逆、神态改动等颅内压降低表示。部门患者唯一分流管远端传染的相干病症,如腹膜炎及腹膜内大批范围性积液,或管路走行部位的皮肤呈现红肿或压痛等软构造传染表示。

  除以上病症、体征之外,还需分离血通例、C-反响卵白、降钙素原、头颅影象学等查抄,和脑脊液生化及通例成果提醒白细胞计数及多核细胞比例非常增加、糖减低(或低于血清葡萄糖的60%),脑脊液乳酸、降钙素原降低,单次或屡次脑脊液培育阳性成果,能够诊断为颅内传染。

  脑脓肿如在脓肿被成纤维细胞及胶质细胞等身分包裹完整的状况下,脑脊液生化及通例成果能够根本一般,行头颅加强CT或MRI等查抄可见低密度病灶四周有环形强化影可协助诊断。固然海内《共鸣》及《IDSA指南》中均提出了诊断尺度,但神经外科术后惹起发烧的缘故原由多,且术后较多患者处于苏醒形态,倒霉于察看病症及体征变革。

  别的,脑外伤、脑出血及手术招致的血性脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)能够影响脑脊液生化、通例查抄的成果,且刺激蛛网膜下腔招致脑膜刺激征阳性,好像时兼并传染,晚期较难辨别。

  文献提出,当脑脊液混有血液的状况下,可利用公式校订白细胞数来判定能否传染:婴儿的校订系数为1000∶1(即在CSF中每1000红细胞从CSF白细胞计数中减去1),的校订系数为(500~1000)∶1,计较后可削减CSF白细胞的假性降低,但仍需更多的研讨来证明这些概念。国表里指南均把脑脊液培育阳性成果作为诊断颅内传染的金尺度,但颅脑手术常防备利用抗菌药物,因而脑脊液培育阳性率较低,招致诊断术后颅内传染的难度进一步增长。

  研讨材料显现,抗菌药物的利用对宏基因测序(metagenomicsnextgenerationsequencing,mNGS)影响远小于培育,mNGS整体上具有比脑脊液培育更高的检测率,可分离mNGS成果明白诊断。

  神经外科术后颅内传染的致病菌中,以革兰阳性(G+)菌为主的凝固酶阳性葡萄球菌、金葡萄球菌多见,此中耐甲氧西林金葡萄菌(methicillinresistantStaphylococcusaureus,MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阳性葡萄球菌(methicillinresistantcoagulase-negativestaphylococci,MRCNS)检出率较高。这些致病菌为皮肤定植菌,术中或术后可迁徙到伤口及四周的构造。

  按照文献报导,G+菌致颅内传染的患者鼻部MRSAPCR筛查阳性的比例更高,且在鼻部MRSA筛查阳性的患者中,约40%在前期被诊断为MRSA招致的颅内传染。近几年,鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等革兰阳性(G-)菌传染有上升趋向,因为这两种细菌次要与病院得到染有关,因而揣测神经外科术后G-菌致颅内传染与医源染亲密相干。

  KORINEK等研讨以为,防备神经外科术后传染赐与次要针对G+菌的抗菌药物后,术后颅内传染致病菌为G-菌的能够性降低。近来的一项研讨表白,G-菌致颅内传染的灭亡率高于G+菌,这能够与耐药G-菌致颅内传染的医治难度较大有关。

  利用抗菌药物可招致病原学检测阳性率降落,因而在赐与抗菌药物前,应送检脑脊液培育、涂片,和血培育等病原学查抄。别的,由于脑脊液中缺少对病原体有吞噬感化的抗体和补体,招致细菌繁衍快,晚期的概念以为应首选易透过血脑屏蔽的杀菌药物医治。但是SIPHAI等研讨以为,某些能高效透过血脑屏蔽的抑菌药如利奈唑胺的透脑率可高达71.0%,不单能够较着改进耐药G+菌致颅内传染的尝试室目标,且其医治结果不低于以至优于万古霉素。

  因为大部门抗菌药物较难透过血脑屏蔽,且神经外科术后患者大多存在高龄、认识停滞、持久卧床、胃肠道功用削弱等状况,招致口服药物的生物利费用低落,应只管制止赐与口服抗菌药物医治颅内传染,倡议静脉给药医治以到达最大的生物利费用,有益于脑脊液中药物浓度到达医治窗。在医治有用的状况下,脑膜炎症减轻可招致血脑屏蔽通透性减低,透过血脑屏蔽的药量较前削减,因而病情好转时抗菌药物不倡议立刻减量。

  血脑屏蔽关于物资的通透具有挑选性,并能保持中枢神经体系的内情况相对不变。但因为有血脑屏蔽的存在,选用抗菌药物医治颅内传染时,除思索药物的抗菌谱及检出病原体的敏理性等身分外,还应挑选可以较好透过血脑屏蔽,使脑脊液浓度能够到达最低抑菌浓度的药物。普通来讲,小份子、亲脂性的药物相对简单经由过程血脑屏蔽,比方氯霉素、利奈唑胺、甲硝唑等,其脑脊液浓度能够到达血药浓度的45%~89%。

  当存在炎症的状况下,血脑屏蔽的通透性会增长,部门药物能够透过血脑屏蔽到达有用浓度,如头孢曲松、头孢他啶、美罗培南、氨曲南、万古霉素等;也有些药物难以透过血脑屏蔽,如头孢唑林、阿奇霉素、多粘菌素、替加环素等。

  因为脑脊液培育阳性率偏低,且脑脊液培育成果报答工夫较长,因而实时、准确的经历性医治是非常主要的。外洋指南及海内专家共鸣保举的经历性医治计划比力类似,但仍存在必然的区分。在海内的《共鸣》中指出,关于细菌耐药低风险的患者保举利用苯唑西林(2g,静脉滴注,逐日4次)结合第三代或头孢菌素;细菌耐药高风险的患者保举利用万古霉素(15~20mg·kg-1,静脉滴注,逐日2或3次)结合第三代或头孢菌素或美罗培南(2g,静脉滴注,逐日3次),备选计划可将万古霉素改换为去甲万古霉素(0.8g,静脉滴注,逐日2次)、利奈唑胺(0.6g,静脉滴注,逐日2次)。

  仇家孢菌素类药物过敏或有美罗培南利用忌讳的患者,可选用氨曲南(2g,静脉滴注,逐日3或4次)、环丙沙星(0.4g,静脉滴注,逐日2或3次)。《IDSA指南》中初始保举经历性赐与万古霉素结合抗假单胞菌的β-内酰胺类药物(如头孢他啶、头孢吡肟或美罗培南),备选计划与海内的专家共鸣保举相似。与海内专家共鸣比力,美国《IDSA指南》初始挑选愈加夸大对耐药G+菌(如MRSA、MRCNS等)和假单胞菌属(如铜绿假单胞菌)的笼盖,能够与脑脊液标本检出阳性菌中MRSA,和阳性菌中铜绿假单胞菌检出率相对偏高有关。

  别的,针对创伤伴颅底骨折、脑脊液漏后继发颅内传染的患者,《热病》保举挑选笼盖肺炎球菌、流感嗜血杆菌、化脓链球菌等能够致病菌的医治计划—万古霉素结合头孢曲松(2g,静脉滴注,每12h1次)或头孢噻肟(2g,静脉滴注,每6h1次)抗传染医治。

  按照CHINET网监测数据显现,在我国多家医疗机构脑脊液标本的检出菌中,MRSA占金葡萄球菌67.6%,MRCNS占凝固酶阳性葡萄球菌69.7%,铜绿假单胞菌的检出率占总检出菌4.1%。因而,需正视耐甲氧西林的葡萄球菌和铜绿假单胞菌招致的颅内传染,假如初始经历性医治计划选用海内《共鸣》保举的初始医治计划—苯唑西林结合第三代头孢中的头孢曲松或头孢噻肟,用药后需亲密察看疗效,并按照前期报答的脑脊液培育及药敏成果实时调解抗传染医治计划。

  一旦得到了脑脊液病原菌的成果,应起首判定检出菌能否为致病菌,再决议能否停止针对性医治。如致病菌为对甲氧西林敏感的葡萄球菌,应选用苯唑西林或萘夫西林;如患者对β-内酰胺类药物没法耐受或严峻过敏,可予以脱敏处理,或选用万古霉素或去甲万古霉素作为替换医治。

  《IDSA指南》保举,针对甲氧西林耐药的葡萄球菌,应挑选循证证据充实的万古霉素;关于不克不及利用万古霉素(如严峻肾功用不全、万古霉素过敏患者),或万古霉素最低抑菌浓度≥1μg·mL-1等状况,可挑选利奈唑胺、达托霉素(6~10mg·kg-1,静脉滴注,天天1次)等药物作为替换医治。上述几种药物中,达托霉素的仿单无神经体系传染的顺应证,如需利用,应根据超仿单用药办理。

  致病菌为除铜绿假单胞菌之外的G-菌,如药敏成果提醒敏感,可选用头孢噻肟、头孢曲松品级三代头孢菌素。而针对产ESBLs肠杆菌招致的颅内传染,倡议选用美罗培南。脑脊液检出铜绿假单胞菌,可选用头孢他啶(2g,静脉滴注,天天3次)、头孢吡肟(2g,静脉滴注,天天3次)、美罗培南。

  如患者对β-内酰胺类药物过敏,可选用氨曲南、环丙沙星作为替换医治。泛耐药鲍曼不动杆菌招致的颅内传染有着很高的灭亡率,指南和专家共鸣均保举以多粘菌素(负荷量2.5mg·kg-1,保持量1.5mg·kg-1,静脉滴注,天天2次)结合脑室内给药为根底的给药计划。但是多粘菌素的神经毒性、急性肾功用不全等不良反响发作率较高,能够招致医治的中止或失利。

  今朝部门病例报导提醒可利用替加环素(静脉给药结合脑室给药)作为泛耐药鲍曼不动杆菌颅内传染的替换医治,但国度卫健委2018年公布的《替加环素临床使用评价细则》中,替加环素使用于耐药鲍曼不动杆菌及肠杆菌传染的顺应证中不包罗中枢神经体系传染。因而如明白为泛耐药G-菌致颅内传染,应首选多粘菌素(静脉结合脑室给药)为根底的结合用药。

  关于泛耐药铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌致颅内传染的医治,如没法耐受多粘菌素,可思索挑选头孢他啶阿维巴坦为根底的结合用药。别的,耽误美罗培南滴注工夫(>3h)关于医治耐药G-菌致颅内传染能够故意义,但仍需进一步的研讨来证明。关于念珠菌招致的颅内传染,首选药物为两性霉素B脂质体(5mg·kg-1,静脉滴注,天天1次),常结合氟胞嘧啶(100mg·kg-1,静脉滴注,天天4次)。如致病菌为曲霉菌,则首选伏立康唑(4mg·kg-1,静脉滴注,天天2次)。

  鞘内打针、脑室给药等部分用药办法,能够招致脑膜或神经根刺激病症、鞘内血肿、蛛网膜下腔的慢性炎症及粘连,以至招致惊厥、癫、灭亡等不良反响,因而关于颅内传染的医治其实不保举通例部分用药。但关于静脉给药疗效欠安、耐药菌传染且对其敏感的药物血脑屏蔽通透性差,或是分流安装等植入物没法移除的状况下,仍需脑室内赐与抗菌药物。

  今朝药品仿单中明白标明能够停止鞘内打针或脑室内给药的药物较少,仅庆大霉素(4~8mg、3个月以上儿童1~2mg,每2~3天给药1次)、多粘菌素(1~5万U、儿童0.5~2万U,利用3~5d后改成隔日1次)、两性霉素B(0.05~0.5mg,最大不超越1mg,每周给药2或3次)。《热病》保举还能够利用万古霉素(10~20mg)、阿米卡星(30mg)、达托霉素(5mg)脑室给药。以上给药量及给药距离取决于脑室容量巨细、脑室引流量、和细菌耐药状况(脑脊液药物浓度需到达10~20倍的最低抑菌浓度),给药后须夹闭引流管15~60min以利于药物散布。

  国表里指南及共鸣关于神经外科术后颅内传染的保举疗程有必然的不同。美国IDSA保举如颅内传染致病菌为葡萄球菌、丙酸杆菌、G-杆菌等细菌,疗程为10~14d。部门专家保举G-杆菌传染的疗程可耽误至21d。如脑脊液重复培育均为阳性,抗传染医治应连续至最初一次培育阳性后的10~14d。

  海内《共鸣》保举的抗传染疗程相对较长,在1~2周内持续3次送检脑脊液培育阳性、脑脊液白细胞及糖含量规复一般,且病症消逝、体温及血通例规复一般后,还需持续抗传染1~2周,总疗程保举4~8周。

  总之,关于颅内传染的抗传染药物医治疗程仍有必然的争议。普通来讲,免疫缺点患者所需的疗程更长。ZHOU等回忆性研讨发明,颅内恶性病变患者的术后颅内传染需求更长的抗传染疗程,能够与恶性肿瘤患者的术后免疫形态偏低有关。一项研讨表白,脑膜瘤或神经胶质瘤患者术后均显现免疫抑止的形态,良性病变患者的免疫功用在术后2~3d开端逐步规复,而恶性病变患者在术后7~10d仍处于免疫抑止的形态。

  关于脑脓肿患者,医治疗程其实不切当,普通疗程为4~8周,对没有颠末手术引流或切除者,能够需更长的工夫。

  部门颅内传染患者除抗传染医治之外,还需采纳移除植入物、再次外科清创、脑室外引流等步伐。针对脑脓肿的患者,如病灶直径<2.5cm,单用抗菌药物医治能够有用;但如病灶直径>2.5cm,常需分离接纳脓肿穿刺引流、脓肿切除等外科干涉手腕,以到达更好的疗效,并收缩疗程。

  除肺炎链球菌性脑膜炎、严峻的脑脓肿四周水肿、占位效应较着、颅内压高档状况外,不保举通例赐与糖皮质激素医治颅内传染,且利用糖皮质激素后,应尽快减量,制止招致脓肿包裹提早或传染掌握欠安。

  颅内压降低的患者可利用甘露醇打针液等脱水剂,避免脑疝的构成。别的,还应留意防备癫、改正低卵白血症、保持水电解质均衡等。

  神经外科术后颅内传染可招致患者预后欠安、灭亡率降低,分离患者术后传染的伤害身分、病症体征、脑脊液生化通例与培育、头颅影象学查抄及脑脊液宏基因测序等成果,实时明白诊断并赐与有用的抗传染医治是进步其治愈率的枢纽。在临床理论中,为进步病原学检测阳性率,应在赐与抗菌药物前,先送检脑脊液培育、涂片,和血培育等;在经历性医治挑选上,应针对能够的致病菌及细菌耐药风险,挑选能较好透过血脑屏蔽的药物静脉给药,使脑脊液浓度尽快到达最低抑菌浓度。

  在医治过程当中需按照病情变革及病原学药敏成果实时调解药物停止目的性医治,充实衡量鞘内打针、脑室给药等部分利用抗菌药物的利害后慎重医治,正视抗菌药物足疗程利用。经由过程不竭优化抗传染医治计划,完成个别化的精准医治。

  滥觞:周帆,宋健,余爱荣.神经外科术后颅内传染公道使用抗菌药物停顿[J].医药导报,2021,40(08):1030-1035.